黃洪表示：“這種具有針對(duì)性的方式，使得群眾醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。2016年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85%。目前，個(gè)案最高賠付達(dá)111.6萬元。”

大病保險(xiǎn)正在醫(yī)改中發(fā)揮著“四兩撥千斤”的作用。

從2009年，廣東湛江在全國(guó)率先探索城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度試點(diǎn)至今，先后涌現(xiàn)出湛江、番禺、太倉、江陰、鄭州等典型模式，這種創(chuàng)造性地從基本醫(yī)保基金中拿出一小部分購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式，放大了基本醫(yī)保的保障效應(yīng)，拓展和延伸了基本醫(yī)保制度。

10月19日，保監(jiān)會(huì)在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)情況發(fā)布會(huì)上披露的數(shù)據(jù)顯示，目前，大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋10.5億城鄉(xiāng)居民。其中，16家保險(xiǎn)公司在全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)開展大病保險(xiǎn)，承辦大病保險(xiǎn)605個(gè)項(xiàng)目，覆蓋9.2億人，占比87.6%。

不過，這并不意味著一勞永逸。大病保險(xiǎn)存在統(tǒng)籌層次偏低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門和保險(xiǎn)公司信息共享不暢，部分保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)意義認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)營(yíng)理念存在偏差，將大病保險(xiǎn)片面等同于商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等問題，亟待解決。

對(duì)此，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在當(dāng)日的發(fā)布會(huì)上表示，將從完善機(jī)制設(shè)計(jì)，發(fā)揮大病保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì);提升承辦能力，確保相關(guān)各方滿意;改革支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲;加強(qiáng)過程監(jiān)管，嚴(yán)守合規(guī)經(jīng)營(yíng)底線;繼續(xù)助力醫(yī)改，完善醫(yī)療衛(wèi)生體制五個(gè)方面推動(dòng)大病保險(xiǎn)發(fā)展。

實(shí)際報(bào)銷比例提升13.85%

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，“因地制宜”是大病保險(xiǎn)的重要特征。各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等制定了大病保險(xiǎn)保障范圍，科學(xué)合理測(cè)定籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，設(shè)置較為靈活的起付線、報(bào)銷比例以及合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

以籌資水平、項(xiàng)目類型和合作方式為例，各統(tǒng)籌地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)普遍在15-60元之間;既有保險(xiǎn)公司承擔(dān)主要風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同型，也有委托管理型，還有保險(xiǎn)公司與政府分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的共保聯(lián)辦型;探索開啟“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”、“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+意外保險(xiǎn)+護(hù)理保險(xiǎn)”等政企合作模式。

以區(qū)域?yàn)槔趶V東江門，保險(xiǎn)公司在社區(qū)建立家庭醫(yī)生門診，簽約定點(diǎn)藥店，為居民提供預(yù)防保健、康復(fù)和慢性病管理等服務(wù)，探索分級(jí)診療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)藥分家的改革試點(diǎn)平臺(tái)。

黃洪表示：“這種具有針對(duì)性的方式，使得群眾醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。2016年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85%。目前，個(gè)案最高賠付達(dá)111.6萬元。”

“與此同時(shí)，群眾大病就醫(yī)體驗(yàn)明顯改善。”根據(jù)黃洪介紹，2016年，保險(xiǎn)業(yè)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有414個(gè)項(xiàng)目基本實(shí)現(xiàn)了“一站式結(jié)算”，80個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算。2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額73.08億元。2016年1-9月，30.88萬人享受轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算案件達(dá)4.75萬人，異地結(jié)算金額達(dá)2.52億元。

目前，這種因地制宜的發(fā)展思路正在延續(xù)和深化。例如，醫(yī)保管辦分立、政府購買服務(wù)在一些地方已經(jīng)大膽探索。其中，青海、安徽等省已經(jīng)試點(diǎn)將基本醫(yī)保交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦;在遼寧盤錦等地，經(jīng)辦工作涵蓋了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及低保和優(yōu)撫對(duì)象救助、工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)等。

省級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目13個(gè)

不過，大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次偏低、相關(guān)機(jī)構(gòu)信息共享不暢、部分保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理不規(guī)范等問題依然存在。

對(duì)此，黃洪介紹了保監(jiān)會(huì)在大病保險(xiǎn)上的工作規(guī)劃。在制度設(shè)計(jì)上，“充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)統(tǒng)一法人的制度和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)相關(guān)部門和地方政府提高大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌;研究推動(dòng)大病保險(xiǎn)向貧困群眾適當(dāng)傾斜;探索商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保障相結(jié)合的制度機(jī)制。”

目前，部分地區(qū)已經(jīng)將原來分屬不同部門管理的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，交由同一部門管理，并把統(tǒng)籌層次提升到地市級(jí)。2016年，保險(xiǎn)業(yè)承辦的605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中，省級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目13個(gè)，地市級(jí)統(tǒng)籌324個(gè)，縣區(qū)級(jí)268個(gè)。

黃洪還表示，在承辦能力上，“發(fā)揮保險(xiǎn)公司在精算定價(jià)等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，向政府相關(guān)部門提出可持續(xù)、高水準(zhǔn)、最公平的大病保險(xiǎn)實(shí)施方案建議;發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。”

一位保險(xiǎn)公司高層人士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示：“我們?cè)趯?shí)踐中與政府相關(guān)部門合作，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用智能審核平臺(tái)等方式，剔除了虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療，聯(lián)合管控費(fèi)用;并對(duì)醫(yī)療行為的合理性和適當(dāng)性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政等部門提出了建議。”

此外，黃洪坦言：“改革支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲也是重要方向之一。”2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目審核發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用22.67億元，一定程度上緩解了部分地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用過快上漲、過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍等問題。

未來，“保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)還將加強(qiáng)過程監(jiān)管，嚴(yán)守合規(guī)經(jīng)營(yíng)底線，將保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和年度收支等情況向社會(huì)公開，并定期及時(shí)公布大病保險(xiǎn)運(yùn)行和監(jiān)管情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督;創(chuàng)新醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)和推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等方式，跟蹤總結(jié)保險(xiǎn)公司承辦基本醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)保險(xiǎn)公司承接更多醫(yī)療保障公共服務(wù)職能，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供更多路徑選擇。”黃洪最后總結(jié)道。