近日，重慶市南岸區醫保智能監控審核系統在該區兩家醫療機構開始試運行。據了解，隨著該系統在南岸區醫療機構鋪開數據聯網，區醫保局可以實時監管基金運行情況，醫生也能在網上清楚了解病人記錄，避免重復開藥、過量開藥，提升了對欺詐騙保行為發現的效率。

醫保智能監控審核系統在南岸區投用，源于對該區學府醫院騙取1000多萬元醫保基金一案的深刻反思。南岸區紀委監委相關負責人介紹：“這套系統能自動在網上審核醫療機構的全部數據，還能同南岸區衛健委打通數據渠道，共享相關數據，探索醫療、醫保、醫藥三醫聯動。”

一封舉報信牽出千萬醫保騙保案

2018年1月，重慶市南岸區紀委監委接到群眾舉報，反映時任區人力資源和社會保障局黨委委員、區社會保險局局長文瑛收受學府醫院賄賂并為學府醫院增加醫保額度。

此前，重慶市公安機關已對學府醫院原院長張某，法定代表人、實際控制人梁某等人以涉嫌詐騙立案偵查。此時又接到群眾舉報反映干部相關問題，引起了南岸區紀委監委的重視。初步調查發現，文瑛的工資很少動用，但卻存在大額奢侈品消費記錄。

綜合了解的有關情況，調查組認為，文瑛涉嫌違紀違法。2018年7月，南岸區紀委監委按程序報經市紀委監委批準后，對文瑛采取留置措施。

“被留置后，文瑛很驚慌。”據辦案人員回憶，談話之初，文瑛一言不發。“她是一名老黨員，受黨教育多年，我們一方面詢問案情做調查工作，同時也讓她學習黨章，還把她的入黨申請書拿出來讓她重溫入黨時的初心，做好思想政治工作。”

在文瑛被留置的同時，南岸區監委收到了區公安分局移送的關于反映學府醫院向南岸區原衛計委和醫保中心相關工作人員等行賄的問題線索，初步核實確定張某、梁某涉嫌行賄。經市監委批準，南岸區監委對張某、梁某立案調查，并依法采取留置措施。

外圍調查取得的證據陸續擺在了文瑛面前，思想政治工作也取得了效果，文瑛痛哭流涕地說：“我對不起組織多年的培養，把這么重要的崗位交到我手里，而我自己卻一步步走向深淵……”文瑛對自己的所作所為非常后悔，主動交代了全部違紀違法事實。

經查實，2013年1月至2018年7月間，文瑛利用職務便利，分14次收受學府醫院等四家醫院和張某個人送的現金共計127.9萬元人民幣。

在2017年，因接到學府醫院存在騙保行為的舉報，市人社局基金處到學府醫院進行審計，南岸區社保局監督科也開始對學府醫院進行檢查，要求學府醫院提供1000份病歷。文瑛在收受梁某和張某等人的好處后，授意區社保局監督科不要認真配合市人社局基金處，以此拖延對學府醫院的調查，導致此次調查流于形式，未查出學府醫院騙保實情。

調查人員順藤摸瓜開展深入調查。隨后，133名黨員干部、公職人員的違紀違法問題逐漸浮出水面，學府醫院騙保的利益鏈也暴露在陽光之下。經查，2013年至2017年，南岸區學府醫院通過違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫保基金1429萬元。

市區兩級紀委監委機關深挖案件背后的腐敗和作風問題，運用監督執紀“四種形態”處理133人，其中第一種形態處理100人;問責黨組織5個、黨員領導干部20人。

檢查流于形式放大監管缺口

文瑛思想防線的失守為不法分子騙取社保基金打開了“缺口”。

從一名教師到正處級干部，文瑛在組織的培養下逐漸成長，但她手中有了權之后，曾經堅守的防線便逐漸模糊。

作為醫保基金監管部門的主要領導，文瑛在黨的十八大后不收斂、不收手，多次接受管理服務對象宴請和禮金，違反中央八項規定精神;在醫保額度分配中優親厚友，明顯有失公平，違反群眾紀律;在工作中不負責任，疏于管理，造成國家巨額醫保基金被學府醫院詐騙，違反工作紀律;生活奢靡，貪圖享樂，違反生活紀律。文瑛還利用職務便利，收受賄賂。

“剛開始，有管理服務對象送來紅包的時候，文瑛是不收的，有一次收了之后又退了回去，還有一次是退了三次，人家又送了過來，最終她就收下了。”辦案人員告訴記者。

“我的世界觀、人生觀、價值觀出了問題，在復雜的環境中，逐漸迷失了方向。”文瑛在懺悔書中寫道，自己對一些不法行為聽之任之，不進行深挖嚴究，沒有及時遏制醫療系統的違規違法行為，給南岸區的醫保事業帶來了極大的傷害。“由于監管不力，嚴重失控，使得醫保基金成為不法商人的‘唐僧肉’，自己也逐漸腐化墮落，成為金錢的奴隸。”

“監管部門的黨員干部與監管對象頻繁接觸，在監管權力不受制約的情況下，就可能出現權錢交易、甚至充當‘保護傘’等腐敗問題。”北京航空航天大學廉潔研究與教育中心副主任杜治洲表示。

打開“缺口”的是文瑛，但放大“缺口”的人還有很多。重慶市紀委監委系統梳理南岸區學府醫院騙保路線圖，全面剖析案件暴露出的突出問題及原因發現，缺乏統籌、監管剛性不足是該案發生的又一個原因。

學府醫院欺詐騙保行為長期未被發現，其重要原因是部分監管部門黨員干部、公職人員收受禮品禮金甚至賄賂，致使監管流于形式。原區人社局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等重要關口部門均有人員涉案。

“加強醫保基金監管應當一體強化醫生診療行為、醫藥耗材進銷、醫保基金使用等各環節監管，形成全鏈條、全方位監管的嚴密機制和完整體系。”重慶市紀委監委有關負責人表示，該案反映出，相關行業主管部門各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現整體監督效能，使部分醫院得以通過系統性造假逃避條塊式監管。“相關行業主管部門監管力量薄弱，監管對象點多面廣且持續增長，現場檢查往往走馬觀花、流于形式。”

監管鏈條不嚴密、不完整，監管信息共享不暢通，導致利益交換和監管失職現象不容易被發現。杜治洲認為，在此情形下，監管主體就可能存有僥幸心理，導致監管防線的失守。

以案四改護好群眾救命錢

“學府醫院騙保案涉案人員多、金額巨大、性質惡劣，為充分發揮查辦案件治本作用，我們配合市紀委監委開展專題調研，經過剖析發現，違規招攬病人、虛增項目、抹平進銷、虛報套現、逃避監管等在醫保協議醫院并非個例。”南岸區紀委副書記、區監委副主任曹洪表示。

按照市委部署，在市紀委監委指導下，南岸區、市醫療保障局、市衛生健康委以此案暴露的醫保亂象為切入點，在醫療衛生領域開展“以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風”試點工作，探索黨委、紀檢監察機關、職能監管部門在“以案四改”中所應該承擔的職責任務，推動主體責任、監督責任、監管責任有效貫通，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，深化標本兼治。

南岸區委扛起主體責任，推動主管部門從健全完善協同監管機制、內控機制以及醫藥機構準入和退出機制等方面入手，及時堵塞監管機制漏洞。

運用科技手段助力監管，該區在重慶市率先建立智慧醫保審核系統，通過大數據、區塊鏈等技術抓取各部門及醫院原始數據，著力解決信息壁壘問題。

“智慧醫保審核系統是針對職能監管失控問題，推進‘以案四改’中‘以案改監管’的重要舉措，從而推動醫保基金監管由事后監管向事中控制、事前提醒過渡。”南岸區醫療保障局相關負責人介紹。

針對案件暴露出的問題，南岸區紀委監委督促相關單位從制度入手，細化內部輪崗交流、監督檢查、案件復查等7項工作流程，建立定點醫藥機構和醫保醫師記分管理、黑名單等制度，加強對定點醫藥機構及從業人員日常監督管理。

區監委向原區人社局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等4個重點涉案單位發出監察建議書，從風險防控、內部監管、制度建設、廉潔教育等方面提出建議。

按照監察建議書中推進以案改治理的要求，區醫療保障局聯合衛生健康、市場監管、公安等部門成立10個跨部門聯合執法檢查組，聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構醫療、過度診療等31種具體違規違紀違法行為，在全區開展專項治理。聯合執法檢查組現場檢查821家定點協議機構，累計處理醫保違規違約案件344件，涉及資金1.18億元。

查處一案，警醒一片，南岸區紀委監委還將文瑛嚴重違紀違法問題拍攝成警示教育片，協助區委在全區各級黨組織開展“以案說紀、以案說法、以案說德、以案說責”警示教育，把問題說清楚，把責任理清楚，以身邊案教育身邊人。

據了解，“以案四改”“以案四說”工作實施以來，南岸區一批黨員干部主動向所在單位黨組織說清問題，就自己不擔當不作為行為等向黨組織作出深刻檢討。

基層醫療機構出問題，上級領導和監管部門情況又如何?針對此案反映出的各項制度之間不協調、不銜接以及部分制度有缺陷等問題，重慶市紀委監委督促市衛生健康委、市醫療保障局抓住機構改革后相關部門職能調整和“以案四改”雙重契機，扛起主體責任，加強頂層制度設計。

“醫療保障局成立前，很多醫保政策分散在不同的部門規定中。我們和市衛生健康委引入高校專業團隊，共同組建工作專班，全面清理整合各部門制定出臺的268件醫保規范性文件。”重慶市醫療保障局相關負責人介紹：“我們將原本散、雜、亂的規定歸納，梳理出了清晰的樹狀型的各類規定，一目了然。”目前，該項工作已完善8項行政權力和16項公共服務事項清單，正在指導區縣完善兩項清單實施流程和網上運行。

重慶市醫療保障局、市衛生健康委還在全市部署開展打擊欺詐騙保“百日攻堅”專項行動。累計暫停醫保服務1520家，解除定點協議537家，行政處罰407家，移交司法機關148件，并通過媒體點名通報593例典型問題，在全市形成強烈震懾。